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[Nom
& Prénom de l'auteur de la déclaration]
[Nom
de l'association]
[Adresse
de l'association]
Préfecture
de [nom
de la ville de la préfecture]
[Adresse
de la préfecture]
[Ville],
le [date]
Objet : Déclaration de modification des
statuts de l'association
[nom
de l'association]
Lettre
recommandée AR
Par la présente,
nous déclarons la modification des statuts de l'association [nom
de l'association] :
Nature de la
modification : [modification du titre de
l'association / modification de l'objet de l'association /
modification de l'adresse de l'association / autre modification]
Ancienne
disposition statutaire :
[reproduire
l'ancienne disposition statutaire]
Nouvelle
disposition statutaire :
[reproduire
la nouvelle disposition statutaire]
Sont joints à la
présente déclaration de modification des statuts de l'association :
une copie de
la délibération en date du [date de la
délibération],
un exemplaire des statuts mis à
jour, signé par 2 des dirigeants de l'association,
une enveloppe timbrée, portant
l'adresse de gestion de l'association.
[Nom
& Prénom de l'auteur de la déclaration]
[Fonction
de l'auteur de la déclaration]
[Nom
de l'association]
[Signature]